上海市收养登记意愿表

﹡收养意愿人姓名

男：

女：

﹡出生日期

年  月  日

年  月  日

﹡身份证件号码

文化程度

﹡健康状况

工作单位

职业

﹡经济状况

年收入：     年／人

年收入：     年／人

原有子女情况

常住户口所在地

常住户口所在地

﹡联系电话

宅电：

手机：

男：

女：

申请收养

原因及要求

（请明确注明希望收养儿童的性别﹑年龄和身体状况）